II SÉRIE-A — NÚMERO 135

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ANEXO IV

(a que se referem os n.os 3 e 4 do artigo 42.º)

Formulário-tipo

Comunicação de incumprimento de medidas de vigilância

ou das sanções alternativas, ou de outros factos constatados

a) Dados sobre a identidade da pessoa sujeita a fiscalização:

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

(event.) Nome de solteira:

(event.) Alcunhas ou pseudónimos:

Sexo:

Nacionalidade:

Número de identificação ou número da segurança social (se existirem):

Data de nascimento:

Local de nascimento:

Morada:

Língua ou línguas que a pessoa em questão compreende (se forem

conhecidas):

b) Informações relativas à sentença e, se for caso disso, à decisão relativa à liberdade condicional no

âmbito da pena suspensa, condenação condicional, sanção alternativa ou liberdade condicional:

A sentença foi proferida em (data):

(event.) Número de processo:

(event.) A decisão relativa à liberdade condicional foi proferida

em (data):

(event.) Número de processo:

Tribunal que proferiu a sentença

Designação oficial:

Morada:

(event.) Autoridade que proferiu a decisão relativa à liberdade condicional

Designação oficial:

Morada:

A certidão foi emitida em (data):

Autoridade que emitiu a certidão:

Número de processo no Estado de emissão (se existir):

c) Informações relativas à autoridade responsável pela fiscalização da(s) medida(s) de vigilância ou da(s)

sanção(ões)

alternativa(s):

Designação oficial da autoridade:

Nome da pessoa a contactar:

Funções (título/grau):

Morada:

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico: