31 DE JULHO DE 2019

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Morada:

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Dados da(s) pessoa(s) a contactar

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

Funções (título/grau):

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico (event.):

Línguas que podem ser usadas na comunicação:

d) Autoridade competente em matéria de fiscalização das medidas de vigilância ou das sanções

alternativas

Autoridade do Estado de emissão competente para a fiscalização das medidas de vigilância ou das

sanções alternativas:

� O tribunal/autoridade referido em b)

� A autoridade referida em c)

� Outra autoridade (indicar a designação oficial):

Autoridade a contactar, se tiverem de ser recolhidas informações complementares para efeitos de

fiscalização das medidas de vigilância ou das sanções alternativas:

� A autoridade acima indicada

� A autoridade central; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial desta autoridade

central, caso não tenha já sido indicada em b) ou c):

Contactos da autoridade ou da autoridade central, caso não tenham já sido indicados em b) ou c):

Morada:

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Dados da(s) pessoa(s) a contatar

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

Funções (título/grau):

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico (event.):

Línguas que podem ser usadas na comunicação:

e) Dados da pessoa singular relativamente à qual foi proferida a sentença e, se for caso disso, a decisão

relativa à liberdade condicional

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

Nome de solteira (event.):

Alcunhas ou pseudónimos (event.):

Sexo:

Nacionalidade:

Número de identificação ou número da segurança social (se existirem):

1 A presente certidão deve ser redigida ou traduzida na língua oficial, ou numa das línguas oficiais, do Estado-Membro de execução, ou em qualquer outra língua oficial das instituições da União Europeia aceite por esse Estado.