II SÉRIE-A — NÚMERO 135

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Data de nascimento:

Local de nascimento:

Último endereço/residência conhecido(s) (event.):

— no Estado de emissão:

— no Estado de execução:

— noutro local:

Língua ou línguas que a pessoa em questão compreende (se forem conhecidas):

Indicar os seguintes dados, se disponíveis:

— Tipo e número do(s) documento(s) de identidade da pessoa condenada (bilhete de identidade,

passaporte):

— Tipo e número do título de residência da pessoa condenada, no Estado de execução:

f) Informações relativas ao Estado-Membro ao qual são transmitidas a sentença e, se for caso disso, a

decisão relativa à liberdade condicional, acompanhadas da certidão

A sentença e, se for caso disso, a decisão relativa à liberdade condicional, acompanhadas da certidão são

transmitidas ao Estado de execução indicado em a) pelo seguinte motivo:

� A pessoa condenada tem a sua residência legal e habitual no Estado de execução e regressou, ou

pretende regressar, a esse Estado

� A pessoa condenada mudou-se, ou tenciona mudar-se, para o Estado de execução pelo(s) seguinte(s)

motivo(s) (assinalar a quadrícula adequada):

� a pessoa condenada obteve um contrato de emprego no Estado de execução;

� a pessoa condenada é membro da família de uma pessoa com residência legal e habitual no Estado de

execução;

� a pessoa condenada tenciona seguir estudos ou uma formação no Estado de execução;

� outro motivo (especificar):

g) Informações relativas à sentença e, se for caso disso, à decisão relativa à liberdade condicional

A sentença foi proferida em (data: DD-MM-AAAA):

(event.) A decisão relativa à liberdade condicional foi proferida em (data: DD-MM-AAAA):

A sentença transitou em julgado em (data: DD-MM-AAAA):

(event.) A decisão relativa à liberdade condicional tornou-se definitiva em (data: DD-MM-AAAA):

A execução da sentença teve início em (se for diferente da data em que a sentença transitou em julgado)

(data: DD-MM-AAAA):

(event.) A execução da decisão relativa à liberdade condicional teve início em (se for diferente da data em

que a decisão relativa à liberdade condicional se tornou definitiva) (data: DD-MM-AAAA):

Número do processo a que se refere a sentença (se existir):

(event.) Número de processo a que se refere a decisão relativa à liberdade condicional (se existir):

1. A sentença abrange um total de: … infração(ões).

Síntese dos factos e descrição das circunstâncias em que a(s) infração(ões) foi(foram) cometida(s),

incluindo o momento, o local e o grau de participação da pessoa condenada:

Natureza e qualificação jurídica da(s) infração(ões) e disposições legais aplicáveis em que assenta a

sentença proferida:

2. Caso a(s) infração(ões) referida(s) no ponto 1 constitua(m), nos termos da legislação nacional do Estado

de emissão, uma ou mais das infrações a seguir indicadas, e seja(m) puníveis nesse Estado com pena de

prisão ou medida privativa de liberdade de duração máxima não inferior a três anos, confirmar assinalando

a(s) quadrícula(s) adequada(s):

� Participação numa organização criminosa