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16 DE JUNHO DE 1995

822-C19)

Formulário referido no artigo III

dcclarmção de imponacâo/exportaeio «fanoort/aport déclaration» «déclaration dlaportatkm/cxporutioo»

Declaração pan impottaçto/exportaçio de ben que pertençam on sejam deitinaHm ao Governo doi Estados Unidos da America.

Import/export declaration for good* which art owned by or intended ]or Ike United States Government.

Déclaration d'importation/exportation relative a dot merchandises appartenant ou déminées au Gouvernment des Etats-Unis.

NUmcro (cm tlfvlimot

< por extento) e ducr^io doc volume* . Number (in fi$uret and words) and description of packages Sombre (en chtffre? et en lettres) et description des eoltt _W

Exemplar n.* Número de Une

Copy no. Serial no.

Exemplaire n- ... Numéro de sine ...

Meio de transporte Número de rcgifto dot vétenlo*, barcaçai, vagôe». etc.

Mude oí iTuniport Registration number of vehicle*, lialhcrx, freight cart. etc.

Mode de transport... N* d* renretislrement des véhicules, péniches, bateaux, vagons d>

chemin de fer, etc...

Nome e endereço do transportador Name and address of carrier Nom et adresse du transporteur...

Número de referencia E«te documento ceuará a tua validade apot

Reference no. : . . This document will be invalid after

Numero de référence... & document sera sans valeur après ¡e

Nome e endereço do expedidor i,r • ■ D*t*/Date/Date

Name and address of consignor Nom et adresse de l'expéditeur...

Nome e endereço do destinatario ^' .

Name and address of consigne» Nom et adresse du destinataire ...

Deslino

Destination/destination ...

Selado/Nâo jeIado(°). Se at bent ettiverem telado*. Indicar na coluna (a) abaixo a qualidade, a quantidáde e o número d»

selos, bem como a autoridade que efectuou a telafem. Sealed/not sealed ('). // the goods are sealed, indicate nature and quantity of teals as well as their numbers and the sealin¡

authority, in column (b) below.

Plombé/non-plombé (').■ Si l'envoi a été plombé, indiquer dans la colonne (s) ci-dessous le type, le numéro, le nombre des plombs et l'autorité qui les a apposés.

Eu. (Apelido e nome) certificó que o carregamento detcrito nette manifesto é transportado com autori-

/, zacio do Governo dot Estados Unidos da America e que contem apenas bem para serem utilizados

Je. peio Governo dot Estados Unidot da America.

' (Name in full) certify that the shlrmenl described herein is carried with the authorization of the United

tmmp) States Government and contains only goods for the use of the United States Government.

(cocJki; (Nom et prénom) certifie que lê fret décrit ci-dessous est transporté avec l'autorisation du Gouver-

nement des États-Uni* et qu'il contient' uniquement des marchandises pour l'usage du Gouvernement des Etats-Unis.

Assinatura do oficia] que prestou a declaração Posto e unidade

Signature of officer who issued the declaration . Rank and unit

Signature de l'officier qui a établi la déclaration... Grade et unité...

Dut*/Date/Date...

Certificado de recepção «Certifica» of receipt* «Certificat de réception»

Eu. (Apelido e nome) certifico que os beat aefana detcritbt foram recebidos e estavam conformes.

I. (Name in full) certify that the goods Usted above have been received as described.

/

«arta*» conformes. :

ífíamp/ (cachet)

Assinatura/Signature/Signature ... Endereço/Adress/Adresr

Posto e unidade/ftanfc and unit/Grade et unité... Datai dateIdate ...

O presente docurcento constitui um termo de responsabilidade, servindo simultaneamente como certificado de autorização para

importação/exportação e como manifesto aduaneiro. . . '

This is an accountable document which constitutes both an official certificate of import/export authorizations and à customs

declaration.

Le prisent est un document comptable, servant d'autorisation officielle d'importation et exportation et de déclaration en douanes.

Ver instruções para preenchimento no verso/Instructions for the use of this document are on reverse of this page/Voir au verso

les instructions pour l'utilisation de ce document. (*) Rltcar o que nlo lotcr«ua/D«tarr as epptteabU/Btfftr la mentiam tmaU*.