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182 | II Série A - Número: 017S1 | 16 de Outubro de 2014

As medidas supramencionadas foram verificadas por (indicar o nome da autoridade competente ou da organização devidamente reconhecida) e, após inspeção do navio, foram consideradas conformes com os objetivos estabelecidos na alínea b) do n.º 10 da norma A5.1.3 relativamente às medidas que visam assegurar a conformidade inicial e permanente com as prescrições enunciadas na Parte I da presente declaração.

Nome: .....................................................................
Categoria: ...............................................................
Morada: ..................................................................
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Assinatura: .............................................................
Local: ......................................................................
Data: .......................................................................

(Selo branco ou carimbo da autoridade, conforme o caso)