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33 | II Série A - Número: 057 | 9 de Janeiro de 2015

ANEXO II (a que se refere o n.º 4 do artigo 24.º)

FORMULÁRIO

COMUNICAÇÃO DE INCUMPRIMENTO DE MEDIDAS DE COAÇÃO E/OU DE QUAISQUER OUTROS ELEMENTOS QUE POSSAM IMPLICAR A TOMADA DE UMA DECISÃO SUBSEQUENTE

a) Dados sobre a identidade da pessoa sujeita a controlo: Apelido: Nome(s) próprio(s): (event.) Nome de solteira: (event.) Alcunhas ou pseudónimos: Sexo: Nacionalidade: Número de identificação ou número da segurança social (se existirem): Data de nascimento: Local de nascimento: Morada: Língua ou línguas que a pessoa em questão compreende (se forem conhecidas): b) Informações relativas à(s) medida(s) de controlo: Decisão proferida em: N.º de processo (se existir): Autoridade que proferiu a decisão: Designação oficial: Endereço: A certidão foi emitida em (data): Autoridade que emitiu a certidão: N.º de processo (se existir): c) Informações sobre a autoridade responsável pela fiscalização da(s) medida(s) de controlo: Designação oficial da autoridade: Nome da pessoa a contactar: Funções (título/grau): Endereço: N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local) Fax: (prefixo nacional) (prefixo local) Endereço eletrónico: Línguas que podem ser usadas na comunicação: