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34 | II Série A - Número: 057 | 9 de Janeiro de 2015

d) Incumprimento da(s) medida(s) de controlo e/ou quaisquer outros elementos que possam implicar a tomada de uma decisão subsequente: A pessoa designada em a) infringiu a(s) seguinte(s) medida(s) de controlo: especialmente para receber uma intimação para comparecer em audiência ou julgamento durante o processo penal;

trar em determinados locais, sítios ou zonas definidas do Estado de emissão ou de execução; do Estado de execução; frações alegadamente cometidas.
icar): Descrição do(s) incumprimento(s) (local, data e circunstâncias específicas): — Outros elementos que possam implicar a tomada de uma decisão subsequente Descrição dos factos: e) Dados da pessoa a contactar, se tiverem de ser recolhidas informações complementares relacionadas com o incumprimento: Apelido: Nome(s) próprio(s): Morada: N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local) N.º fax: (prefixo nacional) (prefixo local) Endereço eletrónico: Línguas que podem ser usadas na comunicação:

Assinatura da autoridade que emite o formulário e/ou do seu representante, confirmando a exatidão do seu conteúdo: Nome: Funções (título/grau): Data: (event.) Carimbo oficial: ———
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