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8 DE ABRIL DE 2015 23

ANEXO I

(a que se refere o n.º 1 do artigo 13.º)

CERTIDÃO

a) Estado de execução:

b) Autoridade que emitiu a decisão sobre medidas de controlo:

Designação oficial:

Autoridade a contactar se tiverem de ser recolhidas informações complementares relacionadas com a decisão

sobre medidas de controlo:

de:

Contactos da autoridade de emissão/autoridade central/outra autoridade competente

Endereço:

N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local):

N.º fax: (prefixo nacional) (prefixo local):

Dados da(s) pessoa(s) a contactar :

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

Funções (título/grau):

N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)

N.º fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico (event.):

c) Autoridade a contactar, se tiverem de ser recolhidas informações complementares para efeitos de fiscalização

das medidas de controlo:

Contactos da autoridade, caso não tenham já sido indicados na alínea b):

Endereço:

N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)

N.º fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Dados da(s) pessoa(s) a contactar

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

Funções (título/grau):

N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)

N.º fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico (event.):

Línguas que podem ser usadas na comunicação:

d) Dados da pessoa singular relativamente à qual foi emitida a decisão sobre medidas de controlo:

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

(event.) Nome de solteira:

(event.) Alcunhas ou pseudónimos:

Sexo:

Nacionalidade:

Número de identificação ou número da segurança social (se existirem):