8 DE ABRIL DE 2015 27

ANEXO II

(a que se refere o n.º 4 do artigo 24.º)

FORMULÁRIO

COMUNICAÇÃO DE INCUMPRIMENTO DE MEDIDAS DE COAÇÃO E/OU DE QUAISQUER OUTROS

ELEMENTOS QUE POSSAM IMPLICAR A TOMADA DE UMA DECISÃO SUBSEQUENTE

a) Dados sobre a identidade da pessoa sujeita a controlo:

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

(event.) Nome de solteira:

(event.) Alcunhas ou pseudónimos:

Sexo:

Nacionalidade:

Número de identificação ou número da segurança social (se existirem):

Data de nascimento:

Local de nascimento:

Morada:

Língua ou línguas que a pessoa em questão compreende (se forem conhecidas):

b) Informações relativas à(s) medida(s) de controlo:

Decisão proferida em:

N.º de processo (se existir):

Autoridade que proferiu a decisão:

Designação oficial:

Endereço:

A certidão foi emitida em (data):

Autoridade que emitiu a certidão:

N.º de processo (se existir):

c) Informações sobre a autoridade responsável pela fiscalização da(s) medida(s) de controlo:

Designação oficial da autoridade:

Nome da pessoa a contactar:

Funções (título/grau):

Endereço:

N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)

Fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico:

Línguas que podem ser usadas na comunicação:

d) Incumprimento da(s) medida(s) de controlo e/ou quaisquer outros elementos que possam implicar a tomada

de uma decisão subsequente:

A pessoa designada em a) infringiu a(s) seguinte(s) medida(s) de controlo:

especialmente para receber uma intimação para comparecer em audiência ou julgamento durante o processo

penal;