II SÉRIE-A — NÚMERO 107 24

Data de nascimento:

Local de nascimento:

Endereços/residências:

— no Estado de execução:

— noutro local:

Língua ou línguas que a pessoa em questão compreende (se forem conhecidas):

Indicar os seguintes dados, se disponíveis:

— Tipo e número do(s) documento(s) de identidade da pessoa (bilhete de identidade, passaporte):

— Tipo e número do título de residência da pessoa, no Estado de execução:

e) Informações relativas ao Estado membro ao qual é transmitida a decisão sobre medidas de controlo,

acompanhada da certidão

A decisão sobre medidas de controlo, acompanhada da certidão, é transmitida ao Estado de execução indicado

em a) pelo seguinte motivo:

pessoa em causa tem a sua residência legal e habitual no Estado de execução e, tendo sido informada das

medidas em causa, aceita regressar a esse Estado;

ro

que não aquele em cujo território tem a sua residência legal e habitual, pelo(s) seguinte(s) motivos(s):

f) Informações relativas à decisão sobre medidas de controlo:

A decisão foi proferida em (data: DD-MM-AAAA):

A decisão adquiriu força executória em (data: DD-MM-AAAA):

Se, no momento da transmissão da certidão tiver sido introduzido um recurso contra a decisão sobre medidas

N.º do processo a que se refere a decisão (se existir):

A pessoa em causa encontrava-se em prisão preventiva durante o seguinte período (se for o caso):

1. A decisão abrange um total de: ............................................. alegadas infrações.

Síntese dos factos e descrição das circunstâncias em que a(s) alegada(s) infração(ões) foi(foram) cometida(s),

incluindo o momento, o local e o grau de participação da pessoa em causa:

Natureza e qualificação jurídica da(s) alegada(s) infração(ões) e disposições legais aplicáveis em que assenta

a decisão:

2. Caso a(s) infração(ões) referida(s) no ponto 1 constitua(m), nos termos da legislação nacional do Estado de

emissão, uma ou mais das infrações a seguir indicadas, e seja(m) puníveis nesse Estado com pena de prisão

ou medida privativa de liberdade de duração máxima não inferior a três anos, confirmar assinalando a(s)

quadrícula(s) adequada(s):

Corrupção;

Convenção de 26 de julho de 1995 relativa à proteção dos interesses financeiros das Comunidades Europeias;