O combate à fraude na Saúde permanece um desígnio do Governo, para o qual contribuiu a implementação do Centro de Controle e Monitorização do SNS, que passou a conferir as faturas de praticamente todos os pagamentos efetuados. O processo em curso de desmaterialização de receitas é um instrumento essencial para suportar a conferência das faturas. Destacam-se aqui as áreas do Medicamento (já desmaterializada), dos Cuidados Respiratórios Domiciliários e dos Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica. O Grupo de Prevenção e Luta contra a Fraude encontra-se a aperfeiçoar mecanismos de monitorização e prevenção da fraude, tendo identificado e reencaminhado para o Ministério Público e para a Polícia Judiciária, desde o primeiro semestre de 2017, um conjunto de casos que perfazem 21 milhões de euros.

ADSE

O Instituto de Proteção e Assistência na Doença (ADSE) tem vindo a adotar um conjunto de iniciativas com o objetivo de imprimir maior racionalidade à despesa, combater a fraude e promover a respetiva sustentabilidade financeira.

No que respeita à eficiência da despesa com a prestação de cuidados de saúde, prevê-se a plena entrada em vigor das normas de controlo da despesa constantes do DLEO de 2018, que terão impacto também em 2019. Perspetiva-se, ainda, a introdução de preços fechados num conjunto de atos cirúrgicos, bem como nos tratamentos oncológicos; maior controlo na realização dos meios complementares de diagnóstico e transporte não urgente; limites de utilização num maior conjunto de atos (atendendo ao necessário com base na boa prática clínica); limites nas margens dos medicamentos administrados ou dispensados em contexto hospitalar e dos dispositivos médicos; e informação ou autorização prévia num conjunto alargado de atos. Pondera-se, igualmente, a revisão da estrutura da tabela de financiamento dos cuidados de saúde, de forma a eliminar tanto quanto possível o pagamento ao ato, o que será precedido de um estudo de impacto sobre a despesa.

Em 2019, a ADSE vai intensificar o combate à fraude e às desconformidades quer nos comportamentos dos beneficiários, quer nos dos prestadores. Para suportar este controlo será desenvolvida uma data warehouse e respetivo Business Intelligence, e instalados programas de mineração de dados que vigiem de forma automática as regras de boas práticas e de incompatibilidades clínicas. A equipa médica de consultadoria da ADSE, que conta já com várias áreas de especialidade, será alargada de forma a intensificar o controlo. Proceder-se-á igualmente à formação especializada dos recursos humanos que conferem a faturação e os pedidos de reembolso de cuidados de saúde. Serão alargados os atos que requerem autorizações e informações clínicas prévias. O desenvolvimento de parcerias de partilha de informação com outras organizações da Administração Pública contribuirá para reforçar o controlo da fraude.

Proceder-se-á também ao reforço da função de auditoria de forma a torná-la proactiva procedendo a uma análise sistemática dos prestadores e dos beneficiários e à investigação de anomalias (outliers) para identificar causas e tomar medidas visando o combate a comportamentos desviantes, causadores de elevados custos. Com base no estudo sistemático dos prestadores procurar-se-á estabelecer uma classificação segundo o grau de risco para determinar o nível de acompanhamento e vigilância necessário.

A avaliação do grau de satisfação dos beneficiários com os serviços da ADSE, bem como com os prestadores de cuidados de saúde da Rede ADSE, é considerada fundamental. Em 2019 serão desenvolvidas ferramentas que permitam a avaliação da satisfação dos beneficiários após qualquer interação com os serviços da ADSE, via canais de atendimento, bem como após o recurso à Rede ADSE.

II SÉRIE-A — NÚMERO 13________________________________________________________________________________________________________

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