11 | II Série A - Número: 099 | 23 de Maio de 2008

como o seu enunciado, uma vez que alterações das funções cognitivas estão presentes noutras patologias, algumas das quais nem de longe nem de perto têm a importância e a gravidade da Doença de Alzheimer.
Ou seja, em vez duma alteração cirúrgica, direccionada para a Doença de Alzheimer, de forma que o seu enquadramento, em termos de comparticipação estatal, passe a ser do Escalão A, é proposto que todos os medicamentos que tratem os sintomas das alterações das funções cognitivas passem a ter um apoio público de 95%.

b) Do enquadramento bioquímico e fisiopatológico: Para se fazer uma correcta reflexão sobre o tipo de comparticipação que deve caber ao Estado na dispensa de medicamentos destinados ao tratamento da Doença de Alzheimer torna-se também necessário fazer uma pequena abordagem bioquímica e fisiopatológica deste síndroma, bem como identificar os aspectos mais relevantes do actual estado da arte, assim como dos grandes estudos multicêntricos onde a relação custo-benefício foi também aferida.
A Doença de Alzheimer é a principal causa de declínio cognitivo em adultos, sobretudo idosos, representando mais da metade dos casos de demência.
A idade acaba por ser o principal factor de risco, bem evidente nos seguintes números. A prevalência passa de 0,7% aos 60 a 64 anos de idade, para cerca de 40% no grupo etário de 90 a 95 anos.
A Doença de Alzheimer caracteriza-se por perturbação progressiva da memória e de outras funções cognitivas, afectando o funcionamento ocupacional e social. O transtorno da memória afecta os processos de aprendizagem e evocação, evoluindo para a incapacidade total para novas aquisições de conhecimentos.
Embora haja alguma preservação da memória remota, na fase inicial, a perda de memória é global na evolução da Doença de Alzheimer. O indivíduo torna-se progressivamente incapaz de desempenhar qualquer actividade da vida diária (trabalho, lazer, vida social) e de cuidar de si mesmo (asseio pessoal e alimentação), ficando completamente dependente.
Na fase avançada observa-se a tríade: afasia, apraxia e agnosia, caracterizada pela perda significativa da linguagem, da capacidade de desempenhar tarefas e de nomear pessoas e objectos.
Alterações psíquicas e comportamentais, tais como psicose, alterações do humor e do sono, agitação psicomotora e agressividade, estão também presentes em cerca de 75% dos casos nalgum estádio desta demência, o que exige intervenções farmacológicas específicas.
Ao longo do curso evolutivo diferentes mecanismos de neurodegradação predominam. As vias neuronais pertencentes ao sistema colinérgico e suas conexões são preferencialmente atingidas na Doença de Alzheimer, traduzindo-se em placas senis e emaranhados neurofibrilares, como resultado do metabolismo anormal da proteína precursora do amilóide (APP), e dos agregados do peptídeo β -amilóide.
Estas alterações ocorrem, desde o início da doença, em estruturas do lobo temporal, incluindo o hipocampo, consideradas estruturas essenciais para os processos de memória. Com a evolução da doença o processo degenerativo generaliza-se para o neocórtex de associação, atingindo áreas cerebrais responsáveis por outros processos cognitivos. Admite-se que anos antes do início da demência já ocorra deposição e acumulação de peptídeos β -amilóides nos lobos temporais, comprometendo a neurotransmissão colinérgica. À medida que esse processo evolui, somam-se as reacções gliais inflamatórias e oxidativas, além do comprometimento do citoesqueleto, levando à formação dos emaranhados neurofibrilares.
Portanto, paralelamente à progressão do processo patogénico, ocorre conversão do comprometimento cognitivo leve para os estádios iniciais da demência. Na demência moderada e avançada intensificam-se as perdas neuronais e surgem disfunções sinápticas e neuroquímicas, afectando, sobretudo, os sistemas colinérgico, serotonérgico e glutamatérgico.
Assim, a Doença de Alzheimer cursa com redução da função colinérgica central, principalmente em áreas límbicas e temporo-parietais. Observa-se degradação das projecções colinérgicas oriundas do prosencéfalo basal em direcção ao hipocampo, bem como redução da actividade da enzima acetilcolinotransferase, responsável pela síntese de acetilcolina. Tal disfunção, predominantemente pré-sináptica, cursa com relativa preservação da neurotransmissão pós-sináptica (partindo do hipocampo em direção às demais estruturas temporais, límbicas e neocorticais).
Esta é a justificação da terapêutica com drogas que aumentam a disponibilidade sináptica de acetilcolina.
Apesar da recente experimentação de novas substâncias pretensamente activas na Doença de Alzheimer, como os anti-inflamatórios não esteróides, os estrogénios, as estatinas, os anti-oxidantes, e a gincko biloba, a medicina baseada na evidência mantém os inibidores das colinesterases como a opção mais utilizada na prática clínica.
Este tratamento farmacológico pretende preservar ou restabelecer a cognição, o comportamento e as habilidades funcionais do paciente com demência. Contudo, os efeitos das drogas hoje aprovadas para o tratamento da Doença de Alzheimer limitam-se ao retardar a evolução natural da doença, permitindo apenas uma melhoria funcional temporária.
Os inibidores das colinesterases (I-ChE) são de facto as principais drogas hoje disponíveis para o tratamento específico da Doença de Alzheimer. Seu uso baseia-se no pressuposto défice colinérgico que ocorre na doença, e visa o aumento da disponibilidade sináptica de acetilcolina, através da inibição dos seus principais enzimas catalíticos, a acetil e a butirilcolinesterase.