19 DE MARÇO DE 2015 25

c) Autoridade a contactar, se tiverem de ser recolhidas informações complementares para efeitos de fiscalização das medidas

de controlo:

b).

; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial desta autoridade:

Contactos da autoridade, caso não tenham já sido indicados na alínea b):

Endereço:

N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)

N.º fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Dados da(s) pessoa(s) a contactar

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

Funções (título/grau):

N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)

N.º fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico (event.):

Línguas que podem ser usadas na comunicação:

d) Dados da pessoa singular relativamente à qual foi emitida a decisão sobre medidas de controlo:

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

(event.) Nome de solteira:

(event.) Alcunhas ou pseudónimos:

Sexo:

Nacionalidade:

Número de identificação ou número da segurança social (se existirem):

Data de nascimento:

Local de nascimento:

Endereços/residências:

— no Estado de execução:

— noutro local:

Língua ou línguas que a pessoa em questão compreende (se forem conhecidas):

Indicar os seguintes dados, se disponíveis:

— Tipo e número do(s) documento(s) de identidade da pessoa (bilhete de identidade, passaporte):

— Tipo e número do título de residência da pessoa, no Estado de execução:

e) Informações relativas ao Estado-membro ao qual é transmitida a decisão sobre medidas de controlo, acompanhada da

certidão

A decisão sobre medidas de controlo, acompanhada da certidão, é transmitida ao Estado de execução indicado em a) pelo

seguinte motivo:

em causa, aceita regressar a esse Estado;

das de controlo a outro Estado-membro que não aquele

em cujo território tem a sua residência legal e habitual, pelo(s) seguinte(s) motivos(s):

f) Informações relativas à decisão sobre medidas de controlo:

A decisão foi proferida em (data: DD-MM-AAAA):

A decisão adquiriu força executória em (data: DD-MM-AAAA):

Se, no momento da transmissão da certidão tiver sido introduzido um recurso contra a decisão sobre medidas de controlo,

assinalar esta quadrícula .............................................…………………………………………

N.º do processo a que se refere a decisão (se existir):

A pessoa em causa encontrava-se em prisão preventiva durante o seguinte período (se for o caso):

1. A decisão abrange um total de: ............................................. alegadas infrações.

Síntese dos factos e descrição das circunstâncias em que a(s) alegada(s) infração(ões) foi(foram) cometida(s), incluindo o

momento, o local e o grau de participação da pessoa em causa:

Natureza e qualificação jurídica da(s) alegada(s) infração(ões) e disposições legais aplicáveis em que assenta a decisão:

2. Caso a(s) infração(ões) referida(s) no ponto 1 constitua(m), nos termos da legislação nacional do Estado de emissão, uma

ou mais das infrações a seguir indicadas, e seja(m) puníveis nesse Estado com pena de prisão ou medida privativa de

liberdade de duração máxima não inferior a três anos, confirmar assinalando a(s) quadrícula(s) adequada(s):